20. Ongevallen, risico’s en rampenbestrijding

Oorzaken, bestrijding en preventie.

Vorm van het werk: tekst

Aard van het werk: boek, non-fictie

Over het werk

De overheid heeft de laatste tientallen jaren veel aan de markt overgelaten bijvoorbeeld in de vorm van convenanten voor toepassingen en naleving van wettelijk bepalingen. Tegelijk heeft de overheid een deel van het inspectiewerk afgestoten naar het bedrijfsleven zelf. Het meeste aan voorlichting en onderricht gebeurt in cursussen en opleidingen van commercieel opererende en gesubsidieerde instellingen.

Voor het hoger onderwijs, de beleidsambtenaren, inspecteurs, bestuurders en parlementsleden die het terrein tot hun taken rekenen bestaat weinig opleidingsmateriaal en vrijwel geen formele opleiding, gespecialiseerd op veiligheid en gezondheid bij het werk. Die situatie heeft tot gevolg dat politiek en bestuur geen of onvoldoende afweging van risico’s en economische haalbaarheid maken en grotendeels afgaan op ongevallen, rampen en maatschappelijke onrust of lobby’s. In die behoefte voorziet dit boek als leerboek voor het onderwijs en als zelfstudieboek.

Uit de inhoud

Beschrijving van verschillende manieren om belang toe te kennen aan oorzakelijke factoren aan de hand van een bijna-ongeval. De verschillende beschrijvingen zijn allemaal ‘waar’, maar is dat de hele ‘waarheid’?

Gevaren hebben een ontstaansgeschiedenis die als een groeiproces met gebeurtenissen in een tijdsverloop kan worden voorgesteld.

Een dynamisch model dient als middel om de discussie en de waarneming te sturen en de preventie te verbeteren.

Principes voor ontwerp van een strategie of systeem moeten uitgaan van eliminatie of reductie van risicoparameters als kans, gevolg, enz.

Naast een vijftal andere overwegingen is de ernst van het risico bepalend voor de eisen, te stellen aan strategieën en systemen.

Mechanismen en principes voor risicobeheersing.

– de betrokkenen zelf kennen een (negatieve) waarde aan risico’s toe;

– profijtbeginsel;

– de ‘vervuiler’ betaalt;

– ongelijke verdeling van risico’s op basis van bewuste instemming;

– de keuze van een combinatie van arbeidsvoorwaarden (inhoud en sociale zekerheid enerzijds en risico anderzijds) komt tot stand via het mechanisme van vraag en aanbod;

– gevaren zoveel als technisch mogelijk is beheersen;

– garanties geven tegen ernstige risico’s (men moet kennis en middelen ten behoeve van veiligheid optimaal benutten; per gered leven kunnen gelijke kosten worden gevergd);

– risico’s zijn toelaatbaar als de kans op een ongeval maar klein genoeg is.

Discussie van de principes.

Alle vakdisciplines bieden het voordeel van een samenhangend perspectief en bijbehorende strategie. Zij hebben echter aanzienlijke ‘blinde vlekken’ en lijden aan eenzijdigheid.

Getracht wordt deze te beperken door combinatie van een drietal mechanismen met als doelstellingen:

– verhogen van het aantal valide levensjaren;

– garanderen van een bestaansminimum voor veiligheid;

– prioriteit geven aan maatregelen die kosteneffectief zijn.

Een doelmatige en doeltreffende preventie en beheersing verlangt niet alleen toepassing van de juiste principes, maar ook een samenhangende visie op wat bereikt moet worden en wie daarbij een rol speelt.

Inhoudsopgave. Boesten, A.J.M.; Bedrijfsongevallen; Oorzaken, bestrijding en preventie, 1991; ISBN 90-14-0445-0

  1. Ontstaan van risico’s, risicofactoren en oorzakelijkheid

Presentatie van een model met fasen en factoren en beschouwingen van oorzaak- en gevolgrelaties.

1.1    Inleiding

Gebeurtenissen en gevolgen als kenmerken van gevaren.

1.2    Een voorbeeld

1.3    Ontstaansfasen van risico’s. Een risicomodel

1.3.1 Een model met fasen en factoren

Een risico kent een initiële fase, een incident- en een letselfase. Uitgaande van het model mens-omgeving worden technische, organisatorische en sociaal-individuele factoren onderscheiden.

1.3.2    De verschillende fasen

Fasen als schakels in de keten van risico-opbouw. Risico’s kunnen ontstaan (en worden bestreden) op strategisch, tactisch en operationeel niveau.

1.3.3    De factoren die bij het risicomodel een rol spelen

Een indeling van factoren die aansluit bij het gegeven dat kennis en vaardigheden met betrekking tot mensen en dingen te onderscheiden zijn van elkaar.

Risico’s die samenhangen met de fysisch/technische omgeving:

– de omgeving van de werkplek;

– de indeling van de werkplek;

– ontwerp en constructie van werktuigen;

– gebruikte grondstoffen, materialen e.d.;

– machinebeveiligingen;

– persoonlijke beschermingsmiddelen;

– reddings-, brandbestrijdings- en EHBO-middelen.

Omgevingsrisico’s die samenhangen met de organisatie:

– gebreken voor wat betreft de formulering, bekrachtiging en verspreiding van het veiligheidsbeleid;

– het niet voldoende systematisch analyseren van werkplekken op voorkomende risico’s;

– onvolkomenheden in het programma voor opleiding en training;

– onvoldoende aandacht voor veiligheid in het inkoopbeleid;

– gebreken in de werkvoorbereiding en werkplanning;

– niet-doelmatige noodplannen en noodvoorzieningen.

Risico’s die samenhangen met sociaal en individueel gedrag;

– onvoldoende opleiding en training;

– risico’s die met de leeftijd samenhangen;

– gevaren van medicijnengebruik en het gebruik van alcohol en drugs;

– onvolkomenheden in de waarneming van risico’s;

– foutieve bedoelingen en handelingen.

1.4       Integratie van fasen en factoren

Voor de vijf meest voorkomende letseltypen is een aantal veel voorkomende factoren in de initiële en in de incidentfase bij elkaar gebracht. Dit levert, uitgaande van de initiële risicofactoren, een aantal ‘paden’ naar ongevallen en, uitgaande van de letselfase, de onderliggende factoren die een rol kunnen spelen.

  1. Risicovaststelling, -typering en –beheersing

Proces van beschrijven, analyseren en reduceren van risico’s in drie stappen.

2.1       Inleiding

Hoe risico’s zichtbaar, bespreekbaar en beheersbaar te maken.

2.2       Een model voor vaststelling, typering en beheersing van risico’s

Elementen zijn:

– identificeren van gevaren;

– schatten van kansen, effecten en blootstelling;

– ontwikkelen van maatregelen;

– beslissingen en acties.

Het nut van een dergelijke werkwijze wordt geschetst.

2.3       Risicovaststelling

De risicovaststelling bestaat weer uit twee verschillende stappen, te weten herkenning en bepaling.

2.3.1    Risicoherkenning

Enkele herkenningsmethoden worden kort besproken:

– inspectie;

– ongevalsonderzoek;

– systematische bedrijfsdoorlichting (‘audit’);

– taakobservatie;

– functieanalyse;

– enquête;

– storingsanalyse;

– foutenboomanalyse;

– gebeurtenissenboomanalyse.

2.3.2    Bepaling van de kans, de blootstelling en de gevolgen

2.3.3    Risicobepaling door middel van statistiek

2.3.4    Risicobepaling door middel van schatting van een aantal parameters

Vier parameters leiden tot 48 combinaties en tot acht verschillende risicocategorieën om risico’s in te schalen.

2.3.5    Een eenvoudige methode voor risicovaststelling

Waardering van risico’s, rechtstreeks op een achtpuntsschaal, aan de hand van een instructie en onderverdeeld naar letseltypen.

2.4       Risicotypering

In werkelijkheid vormen risico’s een spectrum van kansen en gevolgen. De gevaren van het werken met risicogetallen. De Multi dimensionaliteit van het begrip risico.

2.5       Risicobeheersing

Van kennis naar beïnvloeding van gevaren. Een aantal organisatorische maatregelen wordt beknopt uiteengezet, uitgaande van de stelling dat de haalbare mate van veiligheid grotendeels een kwestie is van organiseren (van materiële omgeving en gedrag).

2.5.1    Op de organisatie en het gedrag gerichte maatregelen:

– beleidsvoering en organisatie;

– planning en vastlegging;

– veiligheidszorgsystemen en de ondersteuning door deskundigen;

– noodplannen en noodorganisatie;

– voorlichting en onderricht aan werknemers.

2.5.2    Beslissingen en acties

De daadwerkelijke beheersing kan – en moet soms – in de initiële, in de incidentfase en in de letselfase aangrijpen.

Daartoe staan de besluitvorming enkele principes ter beschikking:

– zo groot mogelijke veiligheid en zo goed mogelijke bescherming van de gezondheid;

– de algemeen erkende en aanvaarde regels en opvattingen.

2.5.3    Grondslagen voor besluitvorming:

– wegnemen van de bron of gebruiken van alternatieven;

– beperken en beheersen van het risico;

– bestrijden van de gevolgen;

– doeltreffende inzet van middelen en afweging van kosten en baten.

2.6.      Toepassing van het fase- en het procesmodel

Aan de hand van een concreet proces wordt het brand- en explosiegevaar nader geanalyseerd met behulp van het driefasenmodel; vervolgens wordt de risicobeheersing geïllustreerd middel het procesmodel.

  1. Kwaliteit van veiligheidsbeleid en van opleiding in verband met veiligheid

3.1       Inleiding

Kwaliteit van de beleidsvoering, de taaktoedeling, de opleiding en taakvervulling in verband met veiligheid, als maatstaf voor de risicoherkenning en –beheersing.

3.2       Waarom een standaardmethode?

Een tiental redenen dat gebruik van een methode met criteria kan rechtvaardigen, wordt besproken; met name is een methode gewenst:

– als duidelijkheid en voorspelbaarheid van de kwaliteitsbeheersing vereist zijn;

– als het nodig is om onzekerheid en ongelijkheid met betrekking tot de kwaliteit van de risicobeheersing te voorkomen;

– als een expliciete en objectieve uitspraak met betrekking tot kwaliteit vereist is.

3.3       Criteria voor een beoordelingsmethode

Een goede kwaliteitsbeoordeling moet aan vijf eisen voldoen. Deze leiden tot een aantal uitgangspunten dat de basis voor een methode vormt.

3.4       Mogelijke wegen voor ‘meting’ van de kwaliteit

‘Tour d’horizon’ van een viertal prominente methoden met een discussie van de merites en de feiten.

3.5       Instrument voor de beoordeling van de veiligheidszorg

Object van beoordeling is een indeling in drie aspecten of dimensies:

– kennis, analyse- en oordeelsvermogen;

– praktische, instrumentele vaardigheden;

– beïnvloedingsvaardigheden.

3.6       Dimensies en waarderingsgrondslag voor kwaliteitsbeoordeling

Voor één (sub)dimensie worden prestatieniveaus omschreven, en wordt een inschalingsinstructie gegeven waarmee de te beoordelen taakvervulling kan worden ‘ingeschaald’. Eén en ander is voorzien van concrete zogenaamde ‘ankerteksten’, die als ijkpunten voor de kwaliteitsbeoordeling dienen. Daarna volgt een korte omschrijving van de overige dimensies.

3.7       Beoordeling van opleidingen in verband met veiligheid

Voor de drie bovengenoemde dimensies wordt het ‘meetbaar’ en waarneembaar gedrag vertaald in operationaliseerbare kennis en vaardigheden, waarna voor ieder van de (sub)dimensies kwaliteitsniveaus van opleidingen worden onderscheiden. Aan de hand van de gegeven instructie wordt in een voorbeeld de beoordeling van een opleidingsprogramma geïllustreerd.

3.8       De kwaliteit van de meetmethode zelf

In een beschouwing worden de beschreven methode en de criteria getoetst aan de criteria die zijn voorgesteld voor de methode. De conclusie luidt dat de methode voldoet aan de criteria, maar dat de dimensies en ankerteksten een directe empirische basis missen, dat de betrouwbaarheid getoetst moet worden en de methode in de praktijk op toepasbaarheid moet worden getest.

3.9       Toepassingsmogelijkheden

De methode kan uitgebreid worden, zodat zij een getalsmatig eindresultaat oplevert. Wordt dit getal bovendien empirisch ‘geijkt’, dan ontstaan toepassingsmogelijkheden voor certificatie en voor verzekeringen op het terrein van de veiligheidszorg van ondernemingen, op het terrein van de vakbekwaamheid en dienstverlening van deskundigen en diensten, en op het terrein van opleidingen in veiligheidskunde.

  1. Een aanzet tot een landelijke aanpak van risicoherkenning en –beheersing

Dit hoofdstuk presenteert een risicoherkennings- en beheersingsmodel waarin ook de meer verwijderde maatschappelijke, economische, politieke en technologische invloeden verdisconteerd kunnen worden.

Analoog aan het in hoofdstuk twee besproken model komen de identificatie en beoordeling van de invloedsfactoren aan bod, waarna het ontwikkelen en selecteren van beheersingsmaatregelen worden besproken.

4.1       Identificatie van problemen en factoren

Niet alleen de parameters die de risico’s beschrijven, maar ook de achterliggende factoren moeten ‘gedetecteerd’ worden.

4.1.1    De omvang en de ernst van risico’s

Deze paragraaf beschrijft op een globale en deels kwantitatieve manier de ongewenste gevolgen van de bestaande risico’s.

4.1.2    De rol van werkgevers, werknemers en de overheid, en hun interactie

Dit is – bij wijze van case study van de identificatie van problemen en factoren – een beschrijving en analyse van de sociale dynamiek met het speltheoretische begrippenapparaat: de speltheorie als verklaring van het gedrag van actoren, uitgaande van hun belangen en van de structurele componenten van hun interrelatie. Vier kenmerkende en te onderscheiden situaties: samenwerking, coördinatie, conflict en onderhandeling komen aan de orde.

Aan de hand van concrete situaties op de werkplek, bij de wetshandhaving, bij de naleving en bij de regelgeving wordt de waarde van de speltheorie voor de identificatie van problemen gedemonstreerd.

4.1.3    Factoren die van invloed zijn op de identificatie van risico’s: epidemiologisch onderzoek en het inzicht in oorzakelijkheid

De stand van de kennis en de mate waarin onderzoek plaatsvindt zijn zelf invloedsfactoren in het onderkennen en begrijpen van risico’s. De epidemiologie komt als onderbenutte discipline naar voren. Het ge- en misbruik van het verschijnsel ‘oorzakelijkheid’ krijgt een uitvoerige behandeling, waarvan hier een inhoudsopgave volgt voor de lezer die minder beroepsmatig belang heeft bij een dergelijke uiteenzetting.

4.1.4    (Intermezzo) De zorgelijke staat van (het gebruik van) het begrip oorzakelijkheid:

  1. Inleiding

Analyse van de onuitgesproken vooronderstellingen over oorzakelijkheid die achter de verschillende beschrijvingen liggen.

  1. Een ongeval
  2. Verschillende soorten oorzakelijkheid

Een theoretische beschouwing van wat als oorzaak-gevolg-relatie voorkomt op  verschillende terreinen:

– vaste, wetmatige samenhang;

– noodzakelijke en/of voldoende voorwaarde;

– toevalsafhankelijk of noodzakelijk verband;

– functioneel verband;

– mono-/multicausale relaties;

– retro-actieve causaliteit of terugkoppeling;

– causale actie door contact, door werking op afstand en door gelijktijdigheid.

  1. Discussie

Waarde en ‘onwaarde’ van het oorzakelijkheidsbegrip.

De onmisbaarheid van het begrip ‘causaliteit’.

4.1.5    Problemen en factoren die op de werkplek inwerken

Op en rondom de werkplek is een veelheid aan factoren van invloed.

Hiervoor is een beschrijving gekozen van:

  1. Organisatie- en taakgebonden factoren;
  2. Omgevingsgebonden factoren:

– materiële omgeving;

– psycho-sociale omgeving;

– sociaal-economische omgeving en technologische factoren;

– veranderende beroepsbevolking;

– economische kwesties.

  1. Factoren, gericht op veiliger werktuigen en [onleesbaar], mensgebonden factoren:

– leeftijd en letsel;

– scholing;

– gedrag:

  • factoren met betrekking tot de motivatie;
  • participatie door werknemers;
  • gebruik en misbruik van chemische stoffen, alcohol, drugs en medicijnen;
  • risiconemend gedrag;
  • mentale en psychische belasting;

– herintegratie.

4.2       Analyse van problemen en factoren met gevarenpotenties

Hiervoor zijn inductieve en deductieve technieken beschikbaar; onder meer zoals behandeld in 2.3.1, met name de storingsanalyse, foutenboomanalyse en gebeurtenissenboomanalyse.

4.3       Risicobeoordeling

Deze omvat een feitelijk en normatief oordeel: is het zoals het beschreven is, en behoort het zo te zijn in het licht van vermijdbaarheid, haalbaarheid, sabotagegevoeligheid en vrijwilligheid? Voor beoordeling van strategieën en structuren wordt een vierpuntsschaal met prestatieniveaus gepresenteerd.

4.4       Ontwikkeling van preventieve strategieën en beheersingssystemen

4.4.1    Mechanismen en principes voor risicobeheersing:

– de betrokkenen zelf kennen een (negatieve) waarde aan risico’s toe;

– profijtbeginsel;

– de ‘vervuiler’ betaalt;

– ongelijke verdeling van risico’s op basis van bewuste instemming;

– de keuze van een combinatie van arbeidsvoorwaarden (inhoud en sociale zekerheid enerzijds en risico anderzijds) komt tot stand via het mechanisme van vraag en aanbod;

– gevaren zoveel als technisch mogelijk is beheersen;

– garanties geven tegen ernstige risico’s (men moet kennis en middelen ten behoeve van veiligheid optimaal benutten; per gered leven kunnen gelijke kosten worden gevergd);

– risico’s zijn toelaatbaar als de kans op een ongeval maar klein genoeg is.

Discussie van de principes.

Alle vakdisciplines bieden het voordeel van een samenhangend perspectief en bijbehorende strategie. Zij hebben echter aanzienlijke ‘blinde vlekken’ en lijden aan eenzijdigheid.

Getracht wordt deze te beperken door combinatie van een drietal mechanismen met als doelstellingen:

– verhogen van het aantal valide levensjaren;

– garanderen van een bestaansminimum voor veiligheid;

– prioriteit geven aan maatregelen die kosteneffectief zijn.

4.4.2    Het ontwerpen van streefbeelden voor preventiestrategieën en beheersingsstructuren

4.5.      Beslissingen en acties

In dit hoofdstuk wordt de daadwerkelijke keuze van activiteiten behandeld, ondersteund door een aantal – als illustratie dienende – aandachtspunten, ontleend aan eerder behandelde toepassingsvoorbeelden en concrete uitwerkingen.

4.6       Terugblik op het proces van risicobeheersing

De voordelen van de beschreven aanpak worden op een rij gezet.